感染性心内膜炎是一种致死性疾病，虽然其治疗获得进展，但死亡率仍居高不下，并可导致各种严重并发症，后果严重。在8月10日，中国心脏大会（CHC）暨第二届中国血管大会（CVC）上，医院王国干教授围绕感染性心内膜炎最新的诊疗进展，进行了详细阐述。

1心内膜炎治疗团队

欧洲心脏病学会年8月再次更新了感染性心内膜炎管理指南，推出各种创新理念，其中包括心内膜炎治疗团队的建设。指南指出，心内膜炎治疗团队应包括心脏病医生、心外科医生、传染病医生、医院设置诊断及心外科手术专用快速通道等多学科、多环节，而不是心内科医生的“单打独斗”。

2感染性心内膜炎的分类

1.左侧自体瓣心内膜炎2.左侧人工瓣心内膜炎又细分为早期人工瓣心内膜炎（术后1年内）和晚期人工瓣心内膜炎（术后1年以上）。3.右侧心内膜炎4.器械相关心内膜炎

3感染性心内膜炎的诊断

1.临床表现感染性心内膜炎的症状不尽相同，取决于致病菌、心内膜炎前的心脏损坏（如是否存在先心病或瓣膜病病史等）、人工瓣等。主要表现有：①发热，可表现为高热或慢性低热，10%的患者可不发热；②心脏杂音；③栓塞并发症，如脑栓塞、肢体栓塞。2.实验室检查白细胞、C-反应蛋白、降钙素原增高，血沉增快。3.影像学检查（1）超声心动图临床最为常用，可用于早期诊断、明确并发症、指导治疗及判断预后。通过超声检查，可观察到赘生物的大小、部位、数量，有无脓肿或假性动脉瘤，人工瓣膜新裂隙（瓣周漏）。经胸超声心动图对赘生物的检出率为50%～70%，而经食管超声心动图诊断的敏感性明显优于经胸超声心动图，可高达92%～96%。（2）心脏多层螺旋CT（3）核磁共振（4）正电子发射断层扫描（PET）/CT4.血培养+药敏试验是诊断感染性心内膜炎最直接可靠的证据。入院后分别3次取静脉血培养，每次间隔至少30分钟，尽量中心静脉取血，以防止污染。一般成人取10ml，儿童1～5ml，不需在体温升高时取。需氧菌和厌氧菌培养均有。年欧洲心脏病学会感染性心内膜炎管理指南提出的标准见表1，符合以下2项主要标准或符合1项主要标准和3项次要标准或符合5项次要标准的患者可明确诊断为感染性心内膜炎，符合1项主要标准和1项次要标准或符合3项次要标准的患者可能为感染性心内膜炎。

4感染性心内膜炎的主要致病菌

熊长明教授对医院～年例SBE受试者血培养结果如表2，其中球菌约占66%。孙晓璐、王国干教授对医院～年例感染性心内膜炎患者血培养细菌分离率结果研究如表3，其中球菌为69.5%。两个研究结果差异不大，均提示致病菌以球菌为主，尤其是草绿色链球菌占比较大。

表2医院～年例SBE受试者血培养结果

表3医院～年例感染性心内膜炎患者血培养细菌分离率

年发表于《中国循环杂志》的一项研究对人工瓣和自体瓣心内膜炎两组患者株致病菌分离培养结果如表4。提示，人工瓣心内膜炎的致病菌以革兰氏阴性杆菌为主，而链球菌则是自体瓣心内膜炎的主要致病菌。

表4人工瓣和自体瓣两组患者株致病菌分离培养率比较

5感染性心内膜炎的治疗

1.治疗疗程（1）自体瓣有效的抗菌素治疗4～6周后给予手术治疗，以纠正瓣膜损伤，去除赘生物、脓肿以及感染灶，术后再给予抗菌素治疗4～6周巩固疗效。（2）人工瓣人工瓣心内膜炎治疗难度增大，容易复发。应在有效的抗菌素治疗6周后给予手术治疗，术后抗菌素治疗6周。2.抗感染治疗推荐氨基糖苷类未显示出临床获益，且增加肾毒性，因此，不再推荐用于葡萄球菌感染自体瓣。当用于其他临床情况时，1次/天，以减少肾毒性。（2）一旦菌血症消除，利福平仅用于器械感染，如有效抗菌素使用3～5天后的人工瓣感染。需要注意的是，与利福平联合抗菌治疗对浮游或复制细菌可能产生相互拮抗效应，但对生物瓣上的休眠细菌具有协同作用，并预防利福平耐药突变菌。（3）达托霉素和磷霉素推荐用于治疗葡萄球菌性心内膜炎，奈替米星治疗青霉素敏感的口腔和消化链球菌。当用达托霉素治疗时，给高剂量（≥10mg/kg，1次/天）联合第二种抗生素以增加活性，避免耐药形成。（4）对葡萄球菌感染性心内膜炎的最佳治疗和经验性治疗仍然存在争议。3.抗菌素使用方法（1）青霉素破坏细菌的细胞壁，起杀菌作用。成人：万U/天，分4次静滴。（2）糖肽类抗菌素抑制细菌细胞壁的合成，用于葡萄球菌、肠球菌感染，对青霉素耐药、过敏者。①万古霉素：成人，静滴，0.5～1g，2次/天；②替考拉宁：成人，静滴，0.4g，1次/天；③达托霉素：≥10mg/kg，1次/天。（3）利奈唑胺抑制细菌蛋白质合成，起杀菌作用。用于耐万古霉素的肠球菌、葡萄球菌感染。成人，静滴或口服，mg，2次/天。（4）氨基甙类如丁胺卡那、庆大霉素、奈替米星。（5）头孢菌素类如头孢他啶、头孢哌酮、头孢吡肟、头孢曲松。（6）喹诺酮类如氧氟沙星、莫西沙星等。（7）碳青霉烯类如亚胺培南、美罗培南、比阿培南。

最后，王国干教授总结了感染性心内膜炎诊疗的四个关键点：明确诊断；有效、足疗程的抗菌素治疗；及时外科手术；与术前方案一致且足够使用时程的术后抗菌素治疗。

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