导读：《肖医生临床决策思维导图，Dr.Xiao-MDMA》急诊医学系列（EM）之急性脑卒中-再灌注治疗（acutestroke，reperfusiontherapy，EM-3）。急性缺血性脑卒中再灌注方法？效果？急救要点？静脉溶栓静脉溶栓时间点（3小时或4.5小时）/指征/禁忌症？阿替普酶（tPA）剂量及使用方法？严重副作用及治疗？机械取栓时间点（6小时内或6-24小时）/指征/禁忌症？静脉溶栓和机械取栓高血压紧急处理？

急性缺血性脑卒中再灌注治疗临床决策思维导图（MDMA）

脑卒中静脉溶栓血压管理方案（表）

常见问题和解答（QA）：

1.改善急性缺血性脑卒中患者预后治疗方法有哪些？

a)溶栓

b)机械取栓

c)抗血小板治疗

d)预防深静脉血栓或肺栓塞

e)降血脂

f)控制血压

g)生活方式调整

2.急性缺血性脑卒中治疗最有效方法是什么？

a)静脉药物溶栓

b)动脉导管机械取栓

3.急性缺血性脑卒中静脉溶栓一定要在脑卒中发生什么时间内进行？

a)4.5小时内

b)越早越好

4.为什么急性缺血性脑卒中静脉溶栓一定要在脑卒中发生4.5小时内进行？

a)4.5小时后静脉溶栓效果不明显

b)4.5小时后静脉溶栓出血风险高

5.为什么急性缺血性脑卒中静脉溶栓在脑卒中发生4.5小时内越早给越好？

a)每提前15分钟，可以达到下列效果：

i.增加出院时独立行走可能性（4%）

ii.增加出院回家而不是转到康复医疗机构可能性（3%）

iii.降低出院前死亡率（4%）

iv.降低出血发生风险（4%）

b)降低1年后死亡率

c)降低1年后再住院率

6.静脉溶栓对急性缺血性脑卒中患者有什么近期效果？

a)改善3-6月神经功能恢复

7.如何判断一个最后正常时间点不清楚或睡觉醒来时发现急性脑卒中症状患者是否适合静脉溶栓？

a)同时做核磁共振加权（DWI）和液体衰减反转恢复（FLAIR）成像

b)如核磁共振加权（DWI）异常，但液体衰减反转恢复（FLAIR）成像正常

c)提示缺血发生时间在4.5小时内

d)可以考虑再灌注治疗

8.急性缺血性脑卒中静脉溶栓血管再通率是多少？

a)30%

b)没有溶栓患者为13%

9.急性缺血性脑卒中患者静脉溶栓指征是什么？

a)临床上脑卒中诊断明确

b)症状发生时间（或最后发现正常时间）到开始溶栓时间短于4.5小时

c)年龄=18岁

10.如何根据急性缺血性脑卒中发病时间窗决定再灌注治疗方案？

a)3小时内：评估静脉溶栓+机械取栓

b)3-4.5小时：评估静脉溶栓+机械取栓

c)4.5-6小时：评估机械取栓

d)6-24小时：评估机械取栓

e)超过24小时：只能保守治疗

11.急性缺血性脑卒中患者3小时内静脉溶栓禁忌症有哪些？

a)病史：

i.3个月内有过缺血性脑卒中

ii.3个月内有严重脑外伤

iii.3个月内做过颅内或脊髓手术

iv.脑出血（任何时间）

v.颅内肿瘤

vi.胃肠道肿瘤

vii.21天内胃肠道出血

b)临床表现：

i.蛛网膜下腔出血症状

ii.血压持续性升高（收缩压≥mmHg或舒张压≥mmHg）

iii.活动性内出血

iv.伴有感染性心内膜炎

v.症状由主动脉夹层引起

vi.急性出血紊乱

c)化验结果：

i.血小板,/mm3

ii.INR1.7orPT15secondsoraPTT40seconds

iii.24小时内用过治疗剂量低分子肝素（不包括预防剂量）

iv.48小时内服用过口服新型抗凝剂

d)影像结果：

i.脑出血

ii.大面积低密度区

12.急性缺血性脑卒中患者3-4.5小时内静脉溶栓禁忌症有哪些？

a)除3小时内溶栓禁忌症外

b)年龄80岁

c)NIHSS25

d)脑卒中病史-糖尿病

e)口服抗凝剂（不论抗凝指标如何）

13.急性缺血性脑卒中患者静脉溶栓相对禁忌症有哪些？

a)轻度神经系统体征

b)症状快速改善（没有致残性症状）

c)14天内严重外伤

d)14天内大手术

e)既往消化道出血

f)既往泌尿道出血

g)妊娠

h)7天内在不能加压部位做过动脉穿刺

i)大型（≥10mm），没有治疗，没有破裂的颅内动脉瘤）

j)没有治疗的颅内血管畸形

14.后循环脑卒中患者评估再灌注治疗方案是要注意什么？

a)可以做静脉溶栓

b)只有在较少的高级脑卒中中心可以考虑做机械取栓

15.什么是致残性神经系统缺陷（disablingdeficits）？

a)影响患者基本生活

b)交流，视力，进食，洗澡，行走，上厕所

16.致残性神经系统缺陷包括哪些？

a)完全半侧视野丧失：NIHSS问题3≥2

b)严重失语：NIHSS问题9≥2

c)视力忽视：NIHSS问题11≥1

d)任何不能抵抗重力的肌力减退：NIHSS问题5或6≥2

e)NIHSS5

f)患者，家属，或医生认为不可接受的表现

17.轻度（NIHSS0-5）同时没有致残性神经系统缺陷急性缺血性脑卒中患者需要溶栓吗？

a)不需要

b)预后与没有溶栓者相似

18.影像学早期缺血改变（EM-1，问题52）是静脉溶栓的禁忌症吗？

a)不是

19.急性脑卒中静脉溶栓必须在脑卒中中心完成吗？

a)不需要

b)必要时可以通过远程会诊

c)在急诊完成后要转到ICU

20.减少不必要拖延急性脑卒中溶栓时间的关键环节有哪些？

a)院前及时通知急诊科

b)群呼脑卒中团队（包括CT室）

c)急诊医生在患者抵达后立即评估

d)如有溶栓指征，直接将患者送到CT室

e)立即阅读CT影像（不要因等放射科医生诊断而耽误时间）

f)药房随时发药

g)不要因等心电图，胸片，或血液检查而拖延时间

h)不要因为签知情同意书而拖延时间

21.急性缺血性脑卒中静脉溶栓一定要有患者或家属签字吗？

a)如患者不能签字，又没有家属在场或联系到家属，可以在没有知情权同意书下溶栓

b)溶栓益处大于副作用

22.急性缺血性脑卒中患者静脉溶栓应该在患者就诊后什么时间内开始？

a)就诊到给药时间在60分钟内

23.急性缺血性脑卒中患者就诊后评估有什么时间要求？

a)10分钟内：医生完成重点评估

b)15分钟内：脑卒中团队准备完毕

c)25分钟内：完成影像检查

d)45分钟内：拿到影像学报告

e)60分钟内：开始静脉溶栓

24.急性缺血性脑卒中患者在给静脉溶栓前必须做哪项生化检查？

a)手指血糖

25.急性缺血性脑卒中患者在给静脉溶栓前必须等所有血液检查结果吗？

a)不需要

26.哪些情况下急性缺血性脑卒中患者在给静脉溶栓前必须等血液检查结果？

a)有出血紊乱疾病或现象

b)疑似有血小板减少

c)口服抗凝剂

d)不知道是否服用抗凝剂

27.影响急性缺血性脑卒中患者静脉溶栓效果常见因素有哪些？

a)血栓大小：越大效果越差

b)血栓部位：颈内动脉效果差

c)脑卒中严重程度：NIHSS高会增加脑出血，但不影响溶栓效果

d)首次CT缺血严重和面积大：是静脉溶栓禁忌症

e)高血糖：神经改善差，梗死面积大

f)脑微出血：增加脑出血

g)性别：没有影响

28.脑卒中类似疾病接受溶栓后颅内出血的比例是多少？

a)比缺血性脑卒中患者低得多

b)1%

29.急性缺血性脑卒中患者在给静脉溶栓前要满足哪些要求？

a)急性缺血性脑卒中诊断明确

b)溶栓治疗可以在发病4.5小时内开始

c)症状和体征持续

d)满足溶栓标准

e)排除低血糖

f)没有脑出血

g)满足血压标准

h)两个大血管通道

i)准确记录体重

30.适合溶栓急性缺血性脑卒中患者溶栓前血压控制标准什么？

a)=/mmHg

31.急性缺血性脑卒中患者溶栓中或溶栓后血压控制标准什么？

a)=/mmHg

32.急性缺血性脑卒中患者溶栓后多长时间内血压要控制在=/mmHg？

a)24小时内

33.急性缺血性脑卒中患者首选降压药是什么？

a)拉贝洛尔

b)尼卡地平

c)氯维地平

34.急性缺血性脑卒中患者如何使用降压药？

a)见表2/2

35.脑卒中静脉溶栓阿替普酶（组织纤溶酶原激活物，tPA）剂量是如何计算的？

a)0.9mg/kg

b)最大剂量为90mg

36.阿替普酶静脉溶栓时如何给药？

a)10%总在1分钟内静推

b)剩下的90%在1个小时内静滴

37.监测脑卒中患者静脉溶栓时要注意什么？

a)至少24小时内要住ICU

b)生命体征和神经系统检查：

i.前2小时内：每15分钟一次

ii.2-6小时：每30分钟一次

iii.6-24小时：每小时一次

c)溶栓后24小时内血压控制在=/mmHg

d)溶栓后24小时内不要开始任何抗凝治疗和抗血小板药

e)如可能，24小时内不要做动脉穿刺，放置尿道导管，鼻导管

38.脑卒中静脉溶栓常见严重并需要停止给药和立即处理的并发症有哪些？

a)脑出血

b)胃肠道出血

c)血尿

d)血管性水肿

39.急性缺血性脑卒中静脉溶栓后脑出血发生率是多少？

a)5-7%

40.接受溶栓治疗脑卒中溶栓患者出现哪些症状提示可能脑出血？

a)神经症状突然加重

b)神智状态恶化

c)新发头痛或头痛加重

d)恶心或呕吐

e)血压突然升高

41.脑卒中溶栓患者怀疑有脑出血是如何处理？

a)立即停止阿替普酶

b)立即做脑CT平扫

42.脑卒中溶栓患者出现脑出血应如何处理？

a)血浆冷凝集液，首次10单位（10-30分钟内），直到纤维蛋白原tomg/dL

b)抗纤维蛋白溶解药：

c)氨基乙酸：第一小时静脉4-5g，然后8小时内每小时1g，直到出血停止

d)氨甲环酸：静脉10-15mg/kg（10-20分钟）

e)凝血酶原复合物（在给阿替普酶前使用华法林，代替血浆冷凝集液）

f)新鲜冰冻血浆（在给阿替普酶前使用华法林，代替血浆冷凝集液和凝血酶原复合物）

g)维生素K（在给阿替普酶前使用华法林）

h)输6-8单位血小板（如血小板,/microL)

i)鱼精蛋白（4小时内使用过肝素），1g/每单位肝素

j)紧急神经外科会诊

43.脑卒中溶栓患者出现口咽部血管性水肿危险因素有哪些？

a)服用血管紧张素转换酶抑制剂

b)前叶皮质缺血

c)岛叶皮质缺血

44.脑卒中溶栓患者出现口咽部血管性水肿应如何处理？

a)呼吸道管理

b)停止血管紧张素转换酶抑制剂

c)立即给下列药物：

i.肾上腺素0.3-0.5mg（1:0），肌注

ii.甲基强的松龙mg，静脉

iii.苯海拉明50mg，静脉

iv.法莫替丁20mg，静脉

d)如上述方法效果不佳，可使用下列药物：

i.艾替班特(icatibant)

ii.C1抑制剂浓缩液

45.脑卒中患者溶栓后什么时候给阿司匹林？

a)溶栓后24-48小时

46.脑卒中患者溶栓后准备给阿司匹林前要做哪项检查？

a)脑CT平扫排除脑出血

47.脑卒中患者溶栓后需要常规抗凝吗？

a)不建议

48.急性缺血性脑卒中患者接受机械取栓的前提条件有哪些？

a)脑影像学提示中心梗死面积小

b)脑影像学提示没有出血

c)脑影像学提示大脑前循环近端大动脉梗塞

d)在有经验的脑卒中中心进行

e)患者症状持续并有潜在致残后遗症风险

f)能在症状发生24小时内开始

49.急性大血管缺血性脑卒中患者在发病6小时内接受机械取栓的标准有哪些？

a)急性缺血性脑卒中诊断明确

b)NIHSS≥6或任何持续致残性症状（EM-1，表3/3）

c)ASPECTS分数≥6（EM-1，问题57-61）

d)影像学没有脑出血

e)脑颈CT或MRI造影显示下列大动脉阻塞：

i.颅内颈内动脉

ii.大脑中动脉M1或M2段

iii.大脑前动脉A1或A2段

f)年龄≥18

50.急性大血管缺血性脑卒中患者在发病6-24小时内接受机械取栓的标准有哪些？

a)阿替普酶无效或禁忌

b)NIHSS≥10

c)脑卒中前没有明显残疾

d)梗塞面积不超过大脑中动脉支配区1/3

e)颅内颈内动脉阻塞

f)大脑中动脉M1段阻塞

g)临床表现和影像不符：

i.≥80岁：NIHSS≥10，但梗塞容量21mL

ii.80岁：NIHSS10-19，但梗塞容量31mL

iii.80岁：NIHSS≥20，但梗塞容量51mL

51.急性大血管缺血性脑卒中患者准备机械取栓时血压控制标准是什么？

a)接受静脉溶栓患者：

i.取栓前：收缩压tommHg

ii.取栓后：收缩压mmHg

b)没有接受静脉溶栓患者：

i.按静脉溶栓血压控制标准

52.脑卒中患者溶栓后出现年龄超过80岁急性缺血性脑卒中对静脉溶栓有什么影响？

a)效果与年龄小于80岁相似

b)但死亡率较高

c)是3-4.5小时内溶栓的相对禁忌症

53.妊娠急性缺血性脑卒中患者可以进行静脉溶栓吗？

a)妊娠是相对禁忌症

54.儿童急性缺血性脑卒中可以使用静脉溶栓吗？

a)13-18岁要由儿童脑卒中中心决定