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由于关节炎或关节痛是多系统疾病的表现，且有些疾病较为罕见，因此对主诉有“有关节痛（多个关节疼痛）或关节炎（多个关节炎）”患者的临床诊断具有一定的困难和挑战性。本文整理了主要的诊断方法，以郷读者。

询问病史

首先要明确关节炎是全身性疾病的部分表现还是由原发性风湿病引起。仔细询问关节炎确切的发病情况非常重要，包括急性起病还是隐匿起病，是仅限于特定关节，还是一过性风湿热，有时表现有感染性心内膜炎，是多发性关节炎还是单个关节炎？是对称性还是非对称性？鉴别是关节痛（关节还是关节周围）还是关节炎（关节的炎症）也同样重要。并不是所有的关节痛都是关节炎。家族史也是很重要的，因为阳性家族史与以下疾病的发生相关，如类风湿关节炎（很少）、强直性脊柱炎、结缔组织病（罕见）、银屑病、痛风、假性痛风、血友病。关节的红、肿、热提示感染性关节炎或结晶性关节炎。关键问题

?您能详细指出疼痛的确切部位吗？

?疼痛是移动性关节痛还是停留在同一个关节？

?您觉得疼痛带来什么困扰了吗？

?关节痛影响您的睡眠吗？

?晨起时是否感到关节疼痛或僵硬？

?锻炼或活动后关节疼痛或僵硬有什么变化吗？

?疼痛的关节既往受过伤害吗？

?肩膀和上臂感到疼痛吗？

?是否有皮疹？是新发的吗？

?有发热、出汗或发冷吗？

?是否感到疲倦、乏力或全身不适？

?有没有注意到尿液颜色是否有变化？

?有咽喉部疼痛吗？

?是否有鼻窦炎？

?趾或其他关节有急性疼痛史吗？

?有银屑病病史吗？

?有风湿热病史吗？

?颈部、腰部或其他部位的关节是否疼痛？

……

体格检查

应当对受累的关节做系统的检查，寻找炎症、畸形、肿胀及活动受限的征象。热、痛提示炎症活动期。红斑提示痛风性关节炎、其他结晶体性关节炎、风湿热或化脓性关节炎。关节肿胀

?急性（1～4h）伴剧烈疼痛=血行感染或晶体（如痛风）。

?亚急性（1～2h）且质地柔软=流体（滑膜积液）。

?慢性、累及骨=骨性关节

?慢性、质地软/疏松宽大=滑膜增生。

粗糙的捻发音提示骨性关节炎，每个关节均应当进行专科检查。检查要注意肿块或隆起，诸如骨关节炎远端指间关节的Heberden结节、近端指间关节的Bouchard结节、类风湿结节，这些都是类风湿关节炎和痛风石的特征性表现。以上征象可能是诊断的重要线索（图36.1）。图36.1体格检查：对诊断可能有帮助的发现SLE=系统性红斑狼疮；RA=类风湿关节炎；RF=风湿热特定的炎性关节特征可以提示疾病进程。各种关节病受累关节的典型表现见图36.2。图36.2不同病理类型的典型受累关节OA=骨关节炎；RA=类风湿关节炎；SLE=系统性红斑狼疮

辅助检查

表36.3列出了用于诊断的多种辅助检查方法。可根据需要选择相应的检查，而非进行所有检查。许多特定的血清学试验是用来查明关节痛的病因，这一点很重要。这些病因包括澳大利亚流行性多发性关节炎、莱姆病、风疹、布氏菌、乙型肝炎、淋病双球菌、支原体、HIV、细小病毒和Barmah森林病毒。表36.3关节炎的辅助检查参照病毒血清学试验，免疫球蛋白M（IgM抗体）抗体试验阳性可以推断近期感染，很可能是临床诊断的重要线索。然而，IgM抗体有时可以持续数月或数年。IgG抗体阳性表示之前感染过病毒，但单个抗体滴度阳性没有诊断意义。血清转换或至少高于4倍以上的配对血清才能确定近期感染（图36.3）。36.3病毒性关节炎IgG和IgM抗体的时间曲线尽管在疾病诊断确立时的影像学变化可能是明显的，但X线检查也非常重要。常见的典型X线改变见图36.4。关节造影术对于多发性关节炎的诊断价值有限，但对于特定的关节，如肩关节和膝关节具有诊断意义。超声检查对肩关节和髋关节的病变有诊断价值。36.4儿童关节炎典型X线平片HLA-B27检测不应该用于关节炎的筛查。它对强直性脊柱炎具有较高灵敏度，但特异性低，不应该作为常规检测。下面列出了不同条件下结缔组织病诊断的各种免疫学检查，筛选试验包括：

?类风湿因子和抗CCP抗体。

?抗核抗体。

?dsDNA抗体。

狼疮细胞试验已被抗核抗体、双链DNA、ENA（特别是Sm）抗体试验取代，后者仅在ANA检查结果升高的情况下应用。本文内容摘编节选自《全科医学》（科学技术文献出版社）。医脉通已获得出版社授权。欲了解更多内容，请阅读原版书籍。购买信息

书名：全科医学（第5版）

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