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55岁女性，咳嗽咳痰三月，诊断肺部占位，如何在影像上鉴别结核和肿瘤，患者淋巴结有什么特殊影像表现？

临床来找茬，一起来看看。

看看增强CT

我们可以发现，右侧支气管明显受压狭窄，右肺门肿块，淋巴结环形强化，看看下边高清图更能理解。

我们可以发现，多组淋巴结环形强化，多位于气管，支气管周围，尤以右侧气管/支气管旁常见，这是肺结核淋巴结的典型分布特点。

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Q1：淋巴结肿大的定义？

淋巴结直径常在1.0cm以下，纵隔淋巴结的短径大于1.0cm,隆突下淋巴结大于1.2cm视为增大，但通常当其短径大于1.5cm才考虑病理意义。

Q2：肿大淋巴结影像学表现的病理基础？

淋巴结结核病理改变的基础是炎症渗出、结节增生和干酪样坏死，病变转愈可见纤维化、钙化。结核性淋巴结炎的病理改变可分为四个阶段：

①淋巴组织增生，形成结节或肉芽肿；

②淋巴结内部干酪样液化坏死；

③淋巴结包膜破坏，互相融合，并有淋巴结周围炎：

④干酪物质穿破至周围软组织，形成冷脓肿或窦道。

肺结核不一定都出现环形强化（病理干酪样液化坏死时出现），环形强化也不单单见于肺结核。

Q3：淋巴结肿大影像的分布特点？

结核性淋巴结肿大可为一组或几组淋巴结受累，纵隔结核淋巴结增大多位于气管、支气管周围，尤以右侧气管旁区和右侧气管支气管区常见，尤其以右支气管旁（奇静脉淋巴结）最常见。对于儿童结核性淋巴结肿大好发部位是肺门区其次是气管旁，肺门与气管旁的病变均以右侧居多，其次是双侧，最少是左侧。

Q3：淋巴结肿大影像表现？

.CT表现结核性纵隔淋巴结肿大的表现可分为四种类型：

①淋巴结直径小于2.0cm者，常呈均匀性增强，病理上为丰富的结核肉芽组织，没有中心低密度区，淋巴结周围脂肪存在

②淋巴结直径大于2.0cm者，可见中心低密度改变，可见厚而不规则的壁增强并见多个分隔，不强化部分多为干酪样坏死，间隔强化是多个含有干酪性坏死淋巴结融合的结果，淋巴结周围脂肪通常消失（图4-9-5):

③淋巴结直径大于2.0cm者，可见一较大的中心低密度区和周围均匀薄壁增强环，淋巴结周围脂肪消失（图4-9-6):

④淋巴结融合成团呈不规则形态的低密度肿块，边缘毛糙，病灶向外延伸至淋巴结外，周围纵隔脂肪消失(图4-9-3)。

Q4：我是小白，就想看典型的淋巴结环形强化

费尽心思找到的颈部淋巴结结核的强化影像，简直太美了，更能让我们理解老鼠疮的由来，盖古人以‘鼠’为名，乃以鼠之特性为尖喙好啮善穿，而此伏彼起、相继溃破之瘘疮状，本一犹此鼠所穿之窠穴，塞其此而复穿其彼也，故得名。

总结：

肺结核不一定都出现环形强化（病理干酪样液化坏死时出现），环形强化也不单单见于肺结核。

淋巴结结核常被误诊为肺癌。尤其是淋巴结结核伴有支气管内膜结核，有管壁增厚，管腔狭窄，甚至伴有肺叶、段的不张，更易误诊。

肺门淋巴结结核可伴有支气管内膜结核，且肺内均有病灶，但由于淋巴结结核少见而缺乏对本病的认识而误诊。

当不伴有肺内结核病灶，且淋巴结无钙化时，需与淋巴瘤鉴别。活动性纵隔淋巴结结核中心常呈低密度，增强表现呈环状强化。纵隔内脂肪间隙密度增高，淋巴瘤常伴有浅表淋巴结的肿大

参考文献：

结核病影像学诊断基础

鼠疮：百度百科

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