近日，在第71届美国心脏病学会年会（ACC.22）上，SeanPokorney教授公布了一项有关心脏植入式电子设备（cardiacimplantableelectronicdevice，CIED）感染及相关处理情况的大型观察性研究结果——面对CIED感染，只有1/5患者依据指南接受完全设备移除，而这一低指南指导性医疗与高死亡率相关。

研究背景

ACC.22

CIED主要包括起搏器（pacemaker，PM）、植入式心脏复律除颤器（implantablecardioverterdefibrillator,ICD）和心脏再同步化治疗（cardiacresynchronizationtherapy，CRT/D），临床上通常用于治疗恶性心律失常和难治性心力衰竭。随着植入数量的不断增加，CIED感染在临床实践中变得愈发常见。CIED感染通常分为囊袋感染和血行感染。研究表明，CIED植入15年的感染总体发生率为6.2%，25年的总体发生率为11.7%（图1）。美国一家大型医疗保险公司的医疗成本分析显示，CIED感染者平均每年的医疗费用是无感染者的2.4倍（图2），因此CIED感染的管理应当引起心内科医师的充分重视。早在-年间，面对少数CIED感染患者，医生试图通过徒手牵引等方式进行电极移除，但移除的成功率和完全性均不能得到保证。随后的一系列研究表明，设备部分移除或单独抗感染治疗的感染复发率为50%-%；相比之下，设备完全移除后的感染复发率为0%-4.2%（图3）。因此，AHA、BHRS、ESC、HRS和EHRA等指南均推荐，对于诊断明确的CIED感染患者应该将设备完全移除（图4），但相关临床实践情况和结局仍不清楚。

图1CIED感染的累积发生率图2CIED感染的巨大医疗支出图3设备部分移除与完全移除的感染复发率比较图4指南推荐CIED感染后应该完全移除植入设备

研究方法

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该研究纳入了年1月-年12月所有植入CIED的医疗保险患者，包括（1）新植入CIED患者；（2）CIED植入12个月后发生CIED感染：a.感染性心内膜炎或植入设备感染，b.感染发生30天内行静脉抗感染治疗。研究终点包括确诊设备感染、设备移除、设备移除的时间和全因死亡。应用时间依赖的多因素COX回归模型评价设备移除和死亡率之间的关系。

研究结果

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该研究对名CIED患者进行随访（中位随访时间4.6年），最终共有名患者发生CIED感染，发生率为1.1%（图5）。感染患者中位年龄为75岁，其中39.7%为女性，68.3%合并有糖尿病（图6）；感染发生的平均时间为设备植入后的3.7±2.4年（图7）。

图5研究流程

设备移除情况：81.8%患者在感染确诊后30天内未移除设备；13%患者（N=）在感染确诊后6天内移除设备；5.1%患者（N=）在感染确诊后7-30天内移除设备（图5、8）。

死亡率终点：确诊CIED感染后，30天内未移除设备者1年死亡率为32.4%；相比未移除者，感染后6天内移除设备者的死亡风险最低（校正HR0.59，95%CI0.52-0.67，P0.），感染后7-30天内移除设备者死亡风险亦降低（校正HR0.78，95%CI0.65-0.94，P=0.，图9）。

图6研究人群基线资料图7感染累积发生率图8设备移除的累积发生率图9设备移除时间与累积死亡率之间的关系

研究结果

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1.尽管目前指南推荐CIED感染后移除植入设备，但实际只有1/5感染者依据指南治疗。2.女性患者和黑人患者CIED感染后的设备移除率更低。3.相比未移除患者，CIED感染后设备移除者的死亡率降低了27%。4.从时间上看，早期移除设备者，较未移除者的死亡率降低41%，较晚期移除设备者死亡率亦降低。5.有必要采取改善措施并重新设计医疗方案，以使CIED患者在卫生系统内更好地接受基于指南的医疗服务。

专家点评

ACC.22

随着CIED技术和设备发展，越来越多患者可通过CIED治疗来挽救生命和改善生活质量，CIED植入数量亦呈逐步增加趋势，而植入后感染发生率也在逐步增加。尽管设备完全移除是各大指南的I级推荐，但在真实世界中的具体实施情况和相关临床结局尚需进一步评估。为此，一项由杜克大学主持的国家级大规模多中心观察性研究应运而生。出乎意料的是，尽管各大指南一致推荐“完全移除设备”作为CIED感染的首要处理方式，但在真实世界的临床实践中只有1/5患者在感染确诊后的30天内果断移除CIED设备，这无疑会增加恶性预后和医疗支出；而该研究恰通过时间依赖性多因素COX回归模型分析得出硬终点结论，即与未行设备移除相比，CIED感染确诊后早期设备移除可将死亡率降低41%。此外，该研究的亮点在于以“7天（1周）”为设备移除的时间截点定义了“早期移除”的概念，从而描述了设备移除时间与死亡率之间的剂量关系，且该剂量反应关系使混杂因素不大可能影响设备移除时间对死亡率的获益。

与此同时，我们也应该注意到该研究的不足之处：首先，尽管模型进行了校正，但已测量或未测量的残余混杂因素可能仍会影响死亡率结局；其次，该研究的1年感染率低于其他系列研究，可能低估了问题的严重性；最后，该研究的入选人群为65岁及以上的老年患者，但这部分人群的并发症、预期寿命及高事件发生率也往往是真实世界中个体化治疗的考量因素，临床决策往往也更加复杂。

总之，CIED感染者临床治疗的指南依从性较差，未来努力的方向是可以成立包括但不仅限于由植入设备移除手术人员、医院管理人员、住院医师、心脏病专家、护理人员、患者、宣教人员、设备生产人员和质量评估人员等组成的多学科工作小组，改变现有医疗模式，以期能快速充分的综合个体化评估，优化以指南为导向的临床管理路径，最终改善CIED感染者的临床结局。

点评专家李洪医院心内科副主任医师，医学博士，毕业于天津医科大学临床七年制专业，此后一直工作医院心内科，从事心血管临床、科研与教学工作。主攻方向为心脏电生理与起搏专业，擅长各种心律失常的诊疗；主要研究方向为心肌细胞电生理与膜片钳技术，发表期刊论文15篇，并参与完成多部专业书籍、教材的撰写和翻译工作。目前担任天津市心脏学会理事兼秘书，以医院房颤建设中心秘书工作。孙东医院心血管内科青年医师，首都医科大学博士。杨静医院心血管内科硕士研究生在读。团队介医院是天津市医学中心，综合实力居国内前列。心血管病学专业历经石毓澍、周金台、石嘉玲、万征、孙跃民等几代科主任不懈努力，学术水平始终居国内前列。在现任科主任杨清领导下，目前学科亚专业完备，包括冠心病介入治疗、起搏与电生理、先心病与肺血管病学、高血压和心力衰竭等，各亚专业均在国内有较大学术影响。医院心内科目前是卫健委心血管疾病心律失常和冠心病介入诊疗培训基地、国家级胸痛中心、国家高血压中心、中国房颤中心、房颤中心示范基地、心内科专科医师培训基地。

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